Как лечиться по страховому полису ОМС в частных клиниках?

В настоящее время медицинские организации, которые осуществляют прием по полису ОМС необоснованно навязывают оказание дополнительных услуг на платной основе. А всегда ли это правомерно?

Перечень медорганизаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, содержится в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Алтай от 30.12.2021г. № 444, он так же размещен на сайте ТФОМС Республики Алтай в разделе «Медицинским организациям» http://www.tfomsra.ru/MO/reestr .

Лечащий врач в целях установления диагноза и степени развития заболевания при наличии клинических показаний обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядком оказания медпомощи по профилю заболевания, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов оказания медицинской помощи, в том числе и проводить бесплатно для пациента все необходимые исследования. 

Например, если вы пришли на прием в частную поликлинику, а вам говорят, что по полису ОМС вы можете сдать только общий анализ крови и общий анализ мочи, а остальное только за деньги, то это неправомерно. Для пациента, пришедшего на прием по полису ОМС, все исследования и процедуры необходимые в соответствии с нормативными документами для лечения конкретного заболевания, должны быть бесплатно. То есть, если на приеме в частной клинике хирург вам назначил уколы, то за услугу процедурного кабинета вы не должны платить.

Медицинская организация, при невозможности оказания застрахованному медицинской помощи, например, консультации узких специалистов, а также проведения диагностических исследований (инструментальных и лабораторных) обязана направить его в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, на бесплатной основе, где это обследование может быть проведено. Выдача такого направления осуществляется, согласно порядку маршрутизации пациентов, с разъяснением сроков ожидания медицинской помощи. Эти исследования для граждан должны быть так же бесплатно, так как они оплачиваются путем осуществления межучережденческих расчётов.

Если у пациента возникли сомнения в правомерности требований по оплате оказываемой медицинской помощи, можно обратиться к своему страховому представителю.

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Если вы уже оплатили услугу, но есть сомнение, о правомерности назначения вам на платной основе того или иного исследования, вы можете обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате).

В случае подтверждения неправомерности требований об оплате пациентом стоимости услуг или лекарств, медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств.

По всем вопросам касающихся качества и доступности медицинской помощи можно обратиться по телефонам горячих линий контакт-центров:

Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Алтай 8 – 800 -550-96-68

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай 8 – 800 -100 -55 - 40