Должен ли гражданин, застрахованный по ОМС, платить за медицинские услуги? Платно или бесплатно?

Сегодня многие частные клиники оказывают медицинскую помощь по полису ОМС, однако бывают ситуации, когда с пациента требуют плату, например, за часть каких-то услуг. Правомерно ли это? На что следует обращать внимание застрахованному, подписывая договор об оказании медицинских услуг? На эти и другие вопросы отвечает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай Ольга Алексеевна Корчуганова.

 Что важно знать о порядке получения медицинской помощи по полису ОМС?

Воспользоваться полисом обязательного медицинского страхования можно не только в государственных поликлиниках и больницах. Коммерческие медицинские учреждения давно получили возможность регистрироваться в системе ОМС и бесплатно принимать пациентов. С тех пор в каждом регионе появилось множество частных стоматологий и клиник в реестре ОМС, и наш регион не исключение.

При обращении застрахованного пациента к врачу по полису ОМС, у поликлиники или больницы любой формы собственности возникают абсолютно одинаковые обязанности, которые зависят от страхового случая, т.е. повода для обращения к врачу: заболевание, травма, профилактические мероприятия и т.д.

То есть можно обратиться в любую медицинскую организацию к любому врачу, лишь бы пациент был застрахован по ОМС?

Согласно статье 21 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год. То есть каждый гражданин должен быть прикреплен по собственному заявлению к поликлинике по месту жительства. Прикрепление означает, что человек закреплен за этой медицинской организацией, учтен в подушевом финансировании и здесь ему обязаны оказать медицинскую помощь в гарантированных государством объемах.

В такую поликлинику самостоятельно, без направления, гражданин может обратиться (записаться) за оказанием первичной (к участковому терапевту, участковому педиатру, врачу общей практики (семейному врачу), фельдшеру, стоматологу, гинекологу). Необходимость выдачи направления на прием к узким специалистам (кардиолог, невролог, онколог и др.) должна оцениваться лечащим врачом. Потому что именно терапевт, педиатр, обладая необходимыми знаниями, полной информацией о состоянии вашего здоровья, перенесенных заболеваниях и противопоказаниях, сможет квалифицировать имеющуюся симптоматику для дальнейшего углубленного обследования. К примеру, обычная боль в пояснице может появляться по различным причинам и иметь как неврологическую, посттравматическую, так и онкологическую этиологию.

Пациент должен четко понимать - все, что делается по направлению врача, принявшего вас по полису обязательного медицинского страхования, является бесплатным. Медицинские услуги, оказываемые по инициативе пациента (без направления врача), будут производиться платно, в плановом порядке. В этом разговоре не идет речь об экстренной медицинской помощи, которая оказывается бесплатно без каких-либо ограничений.

Но не секрет, что в нашей республике есть дефицит медицинских кадров, кроме того, мы постоянно слышим и видим рекламу, что в частной клинике специалисты ведут прием по полису ОМС, а значит бесплатно для пациента. Есть ли разница в приеме по полису ОМС в государственной и частной медицинской организации?

Никакой разницы быть не должно: реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС Республики Алтай единый, законодательство в сфере ОМС для всех единое, базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принята на федеральном уровне и адаптируется в каждом регионе с учетом каких-либо особенностей.

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента с конкретным заболеванием определяется лечащим врачом. Лечащие врачи медицинской организации в целях установления диагноза и степени развития заболевания при наличии клинических показаний обязаны действовать в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю заболевания на основе клинических рекомендаций и с учетом соответствующих стандартов.

Врач вправе расширить этот перечень и назначить дополнительные платные исследования, но только с согласия на это самого пациента.

Любые медицинские организации, включая частные, при невозможности оказания застрахованному медицинской помощи, например, при консультации узких специалистов, проведении диагностических исследований (инструментальных и лабораторных), обязаны направить его в другую медорганизацию, работающую в системе ОМС, на бесплатной основе, где это обследование может быть проведено. Выдача такого направления осуществляется согласно порядку маршрутизации пациентов с разъяснением сроков ожидания медицинской помощи. Эти исследования должны проводиться бесплатно для пациента, так как они оплачиваются путем осуществления межучережденческих расчетов (расчет за оказанную медицинскую помощь осуществит медицинская организация, направившая пациента).

Например, если вы пришли на прием в частную поликлинику, а вам говорят, что по полису ОМС вы можете сдать только общий анализ крови и общий анализ мочи, а остальное платно – это неправомерно.

Если в медицинской организации к примеру, нет эндоскописта для проведения колоноскопии или специального оборудования для МРТ-диагностики, пациента должны бесплатно направить в то учреждение, где данное исследование могут провести.

Если на приеме в частной клинике невролог вам назначил уколы амбулаторно, то лекарственный препарат вы покупаете сами, а вот за услугу процедурного кабинета вы платить не должны. В условиях дневного и круглосуточного стационара и сами лекарственные препараты должны предоставляться бесплатно.

Вы сказали, что на оказание платных обследований нужно согласие пациента, в чем оно выражается?

В подписании договора об оказании платных медицинских услуг. При этом, в договоре, как правило, содержится фраза о том, что пациенту разъяснено право оказания медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования, но пациент согласен на платные услуги. Подписание такого договора будет означать согласие пациента на оказание услуг платно. Поэтому будьте внимательны, перед заключением договора о платных услугах уточните, где и в какие сроки можно получить данную помощь бесплатно.

Куда обратиться, если мне предлагают пройти обследование платно?

Зачастую люди, не зная своих законных прав, вынуждены проходить обследования или сдавать анализы платно.

Если с вас требуют оплату за медицинскую услугу после ее оказания, не предупредив о том, что она платная – это нарушение закона. В этом случае необходимо обратиться к своему страховому представителю.

Страховые представители примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. Для этого есть все ресурсы, начиная с обращения в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи, которая позволит установить наличие или отсутствие показаний к проведению исследований, соответствие спектра назначенных процедур требованиям законодательства, нарушение сроков оказания медицинской помощи.

Что делать, если исследование уже оплачено?

Если вы уже оплатили услугу, но есть сомнение в правомерности ее назначения на платной основе, вы можете обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К нему необходимо приложить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате).

В случае подтверждения неправомерности требований об оплате пациентом стоимости услуг или лекарств, медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств.

Каким образом можно уточнить, конкретная медицинская помощь должна оказываться платно или по полису ОМС бесплатно для пациента? Куда можно обратиться за консультацией?

По всем вопросам, касающимся качества и доступности медицинской помощи, можно обратиться по телефонам горячих линий контакт-центров:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай 8-800-100-55-40

Страховая медицинская организация - Филиал АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Алтай 8-800-550-96-68