Как не платить за лечение по ОМС?

Нарушения прав пациентов в медицинских учреждениях становятся возможными, в том числе из-за незнания гражданами своих прав в системе обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи. Перечень видов, форм, условий и сроков оказания медицинской помощи, а также перечень заболеваний и состояний при которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно установлены в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Республики Алтай. В этом документе также указаны нормативы финансирования, перечень лекарственных препаратов, категорий граждан, заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Что положено бесплатно?

Каждый гражданин, застрахованный по ОМС, имеет право на первичную медико-санитарную помощь, то есть поликлиническую, специализированную медицинскую помощь, то есть лечение в стационаре, а также на скорую медицинскую помощь.

При наличии медицинских показаний лечащий врач бесплатно выдает пациенту направления, на диагностические исследования (инструментальные и лабораторные), c учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Медицинская организация при невозможности оказания застрахованному медицинской помощи, например, консультации узких специалистов, а также проведение диагностических исследований (инструментальных и лабораторных) обязана направить его в другую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС на бесплатной основе, где это обследование проводится.

Если пациент лечится в стационаре, при необходимости, бесплатно по полису ОМС осуществляется транспортировка в другую медицинскую организацию для консультации или для продолжения лечения.

При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, лекарственные препараты, назначаемые лечащим врачом, не оплачиваются за счет средств ОМС. Отдельные категории граждан, в период лечения в амбулаторных условиях, обеспечиваются лекарственными препаратами бесплатно за счет средств регионального или федерального бюджета.

Лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также назначаемых решением врачебной комиссии  в случае непереносимости согласно клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи в период нахождения в стационаре бесплатны для застрахованного лица и оплачиваются из средств ОМС.

Если пациенту предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение прав.

Если медицинская помощь, а также диагностические исследования   осуществлялись по инициативе пациента на платной (договорной) основе и при отсутствии медицинских показаний, то они оплачиваются за счет личных средств.

Обращаем внимание застрахованных лиц, что к сожалению, в настоящее время медицинские организации, преимущественно не государственной формы собственности, которые осуществляют прием по полису ОМС необоснованно навязывают оказание дополнительных услуг на платной основе.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включается все расходы в том числе расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).

Например, пациент был принят на первичном приеме бесплатно по полису ОМС, при этом лечащий врач выдал направление на платное диагностическое исследование необходимость выполнения которого предусмотренно порядком оказания медицинской помощи клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи по заболеванию входящему в базовую программу ОМС, то в этом случае медицинская организация нарушает права застрахованных лиц.

 Куда обращаться за помощью?

Если у пациента возникли сомнения в правомерности требований по оплате оказываемой медицинской помощи, в том числе за диагностические исследования, можно обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате).

Страховой медицинской организацией будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и при этом были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств.

По всем вопросам касающихся качества и доступности медицинской помощи можно обратиться по телефонам:

Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Алтай 8 – 800 -550-96-68

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай 8 – 800 -100 -55 - 40