Страховой представитель, кто он?

В системе обязательного медицинского страхования уже более пяти лет реализован институт страховых представителей. Зачем они нужны застрахованным лицам, и какую помощь могут оказать в защите прав застрахованных расскажем в нашей статье.

Что вам следует знать о страховых представителях

Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации, прошедшие специальное обучение, представляющие ваши интересы и обеспечивающие ваше индивидуальное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, гарантированной базовой программой обязательного медицинского страхования.

В зависимости от сложности решаемых задач, каждый страховой представитель относится к I, II или III уровню.

Страховые представители I уровня 

– это специалисты контакт-центров, отвечающие на устные обращения граждан (преимущественно на типовые вопросы справочного характера, в том числе о порядке получения полиса ОМС, о порядке выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной (поликлинической) помощи и врача, об условиях оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС). Кроме того, страховые представители I уровня осуществляют телефонные опросы застрахованных лиц в целях уточнения своевременности проведения ими профилактических мероприятий.

Cтраховые представители II уровня 

– это специалисты, которые обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях. Также они защищают права граждан в сфере ОМС и помогают разрешать возникающие вопросы и жалобы. Консультируют по вопросам оказания медицинской     помощи, при необходимости организуют правовую поддержку в рамках досудебного и судебного решения спорного вопроса.

Страховые представители III уровня 

– это специалисты-эксперты, имеющие высшее медицинское образование, которые организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных лиц, в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи. Важными задачами страхового представителя III уровня являются оценка своевременности проведения диспансеризации, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения, контроль объема и своевременности выполнения рекомендаций врачей по результатам диспансеризации, контроль плановых госпитализаций, необходимость своевременного обращения в целях предотвращения ухудшения состояния и приверженности пациентов к назначенному лечению.

Чтобы познакомиться со «своим» страховым представителем и решить любой вопрос, связанный с получением медицинских услуг, гражданин может позвонить в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования.

К страховому представителю стоит обратиться, если:

- нарушены сроки ожидания приема участкового врача, консультации узких специалистов, диагностических исследований или госпитализации;

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- предлагают оплатить (уже оплачены) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для оказания медицинской помощи в стационаре;

- предлагают оплатить (уже оплачены) какие-либо медицинские услуги, назначенные лечащим врачом;

- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли претензии к качеству оказываемой медицинской помощи;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Есть вопросы? Нужна консультация специалиста?

Операторы контакт - центра ОМС помогут разобраться. Позвоните по телефонам:

Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Алтай

8 – 800 -550-96-68

С помощью таксофонов, установленных в медицинских организациях, застрахованные имеют возможность позвонить напрямую своим страховым представителям из следующих медицинских организаций:

-       БУЗ РА "Республиканская больница"

-       БУЗ РА " Чойская районная больница"

-       БУЗ РА" Усть-Коксинская районная больница"

-       БУЗ РА " Улаганская районная больница"

-       БУЗ РА " Кош-Агачская районная больница"

-       БУЗ РА “Центр по профилактике и борьбе со СПИД» "

-       БУЗ РА " Кожно-венерологический диспансер  "

-       АУЗ РА " Республиканская стоматологическая поликлиника

-       БУЗ РА " Перинатальный центр"

-       АУЗ РА " Стоматологическая поликлиника №2"

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай

8 – 800 -100 -55 - 40