«Обращайтесь к вашему страховому представителю» - часто слышат застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане. Что это за специалисты, где их найти, с какими вопросами к ним можно обратиться?
С каждым годом в система обязательного медицинского страхования совершенствуется. Страховые представители играют ключевую роль в обеспечении эффективной связи между медицинской организацией и застрахованными. Страховые представители – это профессионально подготовленные работники страховой компании, которые не просто обеспечивают оформление полисов, но и являются своего рода "мостом" между гражданином и медицинской организацией.
Страховой представитель ОМС оказывает консультационную поддержку застрахованным лицам на всех этапах оказания им медицинской помощи. Нормативно закреплено 3 уровня страховых представителей, количество которых зависит от численности застрахованного населения.
Страховые представители первого уровня – это сотрудники Контакт-центров СМО, которые отвечают на вопросы консультационного характера, в том числе, по телефону горячей линии. Основная их задача – информировать граждан по устным обращениям. Например, о том, как, где и в какие сроки можно получить полис ОМС, что делать при его утере, как выбрать страховую компанию, медицинскую организацию или конкретного врача.
Страховые представители второго уровня информируют граждан о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить бесплатно по полису ОМС, в том числе о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в лечебных учреждениях. Они оповещают об этом SMS-уведомлениями, посредством телефонных обзвонов и других средств связи.
Страховые представители третьего уровня – это врачи-эксперты. Их задачи – организация рассмотрения жалоб застрахованных, ведение работы с пациентами, которые страдают хроническими заболеваниями и нуждаются в диспансерном наблюдении, кому необходимы дополнительные диагностические исследования или госпитализация в стационар, а также отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Как найти страхового представителя?
Чтобы связаться со своим страховым представителем и решить любой вопрос, касаемый получения медицинской помощи, гражданин может позвонить в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис обязательного медицинского страхования. В Республике Алтай в сфере ОМС работает одна такая организация – АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал в Республике Алтай, телефон «горячей линии» 8-800-550-9668 (региональный контакт-центр), 8-800-100-8102 (Федеральный контакт-центр);
Также страховые представители посещают медицинские организации очно. Во время визитов представитель опрашивает пациентов, проводит анкетирование и консультации. Обычно страховые представители во время визита находятся возле регистратуры.
В рамках Декады приемов граждан, приуроченной к двадцатидвухлетию со дня создания Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай с 09-00 до 13-00 8 декабря 2023 года проводит «горячую линию» по вопросам компетенции Фонда.
На интересующие вопросы ответят:
Корчуганова Ольга Алексеевна - директор ТФОМС РА, тел. 4-98-77,
Ынтаева Алтынай Ивановна – заместитель директора по организации ОМС, тел. 4-98-02.
В адрес ТФОМС Республики Алтай поступают многочисленные обращения граждан, у кого полис ОМС «не найден» на портале «Госуслуг».
Постараемся дать разъяснения по данному вопросу.
Напомним, с 1 декабря 2022 года на территории Российской Федерации действует новый порядок получения полиса ОМС: вместо привычного страхового медицинского полиса на бумажном бланке и в форме пластиковой карты гражданам оформляется цифровой полис ОМС в виде индивидуального штрихового кода и выдается по запросу в форме выписки о полисе ОМС.
При необходимости, «штрихкод» можно сохранить и показать на экране телефона или использовать данные для онлайн-записи к врачу.
Полисы ОМС, содержащие актуальные персональные данные, выданные ранее, остаются действительными в течение всего периода действия и замены не требуют.
Информация о полисе обязательного медицинского страхования на портале "Госуслуги" отображается на основании данных, содержащихся в Федеральном едином регистре застрахованных лиц.
Чаще всего полис ОМС «не найден» у тех, чьи персональные данные менялись после того, как вы получили полис ОМС.
В КАКИХ СЛУЧАЯХ СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬСЯ В СТРАХОВУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ?
- вы впервые получили паспорт (в 14 лет);
- вы поменяли паспорт на новый по возрасту (в 20 и 45 лет);
- вы получили новый паспорт взамен утерянного, или поменяли Ф.И.О.;
- вы получили свидетельство о рождении вашего ребенка повторно;
- вы не получили в страховой медицинской компании свой изготовленный полис ОМС, а срок действия временного свидетельства истек (прошло более 45 рабочих дней с даты его выдачи);
- у вас на руках полис ОМС «старого» образца, полученный до 01 мая 2011 года.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВСЕ ДАННЫЕ АКТУАЛЬНЫЕ, НО СВЕДЕНИЯ О ПОЛИСЕ ОМС НЕ ОТРАЖАЮТСЯ?
Сведения о полисе ОМС могут не отражаться в личном кабинете пользователя, который не дал согласие на получение данных от Федерального фонда ОМС.
Такое согласие необходимо оформить в разделе «Профиль», в подразделе «Согласия и доверенности». Если в перечне действующих согласий указан ФОМС, но сведения о полисе ОМС не отражаются, причиной может быть техническая ошибка регистрации согласия. Для её устранения рекомендуется «отозвать согласие» и через некоторое время вновь его оформить.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай размещает проект закона Республики Алтай «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».
Сегодня ТФОМС Республики Алтай и региональное отделение фонда "Защитники Отечества" подписали соглашение о сотрудничестве.
Соглашение устанавливает основы взаимодействия сторон по обеспечению участникам СВО и членам их семей помощи и поддержки в пределах установленной компетенции Фондов.
Со своей стороны ТФОМС Республики Алтай будет оказывать содействие в обеспечении доступности и качества медицинской помощи ветеранам боевых действий, принимавшим участие в СВО, а так же членам их семей, осуществлять организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также её финансового обеспечения, проводить консультирование лиц по вопросам обязательного медицинского страхования, в том числе по вопросам получения полиса обязательного медицинского страхования или внесения изменений него.
«Индивидуальное сопровождение, всесторонняя поддержка и помощь в получении комплексной медицинской помощи и реабилитации демобилизованным участникам СВО и членам их семей - вот основная цель этого документа» - пояснила директор ТФОМС Республики Алтай Ольга Корчуганова, «Каждый случай нарушения прав пациента, в том числе медицинской этики в отношении пострадавших, будет передаваться страховому представителю и подвергаться серьёзному контролю и оценке» резюмировала она.